«Приложение № 2 к Административному 
регламенту Федеральной службы по 
экологическому, технологическому и атомному 
надзору по представлению государственной 
услуги по лицензированию производства 
маркшейдерских работ, утвержденному 
приказом Ростехнадзора от 25 ноября 2020 г. 
№ 456     
     
ФОРМА 
																														
	Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору 	

 Заявление о внесении изменений в реестр лицензий	
Заявитель: 	
Юридическое лицо 	
Полное наименование 		
Сокращенное наименование (при наличии) 		
Фирменное наименование 		
Организационно-правовая форма 		
Адрес в пределах местонахождения юридического лица 		
ИНН 		
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе 	
	
ОГРН 		
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый 	
государственный реестр юридических лиц 		
Индивидуальный предприниматель 	
Ф.И.О., дата рождения 		
Данные документа, удостоверяющего личность 		
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) 		
ИНН 		
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе 	
	
ОГРНИП 		
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в 	
единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей 		
Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии от «	»	г.

Представленную _____________________________________________________________________	
                                             (орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:	
Производство маркшейдерских работ
Основания внесения изменений в реестр лицензий:
□	 Изменение наименования юридического лица
□	 Изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица
□	 Реорганизация юридического лица в форме преобразования
□	 Реорганизация юридического лица в форме слияния
□	 Реорганизация юридического лица в форме присоединения
□	 Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
□	 Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
□	 Изменение адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания) индивидуального предпринимателя
□	 Дополнение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности
П Исключение выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности
□	 Замещение активов должника путем создания на базе имущества должника одного открытого акционерного общества или нескольких открытых акционерных обществ (согласно статье 115 Федерального закона от 26 октября 2002 г. №	127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 43, ст. 4190; 2009, № 1, ст. 4)
□	 Изменение места нахождения лицензиата, места осуществления лицензируемого вида деятельности, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса
	
Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности:
□	 Создание маркшейдерских опорных и съемочных сетей
□	 Создание маркшейдерских сетей для наблюдения за сдвижением земной поверхности, деформациями горных выработок, зданий, сооружений и объектов при осуществлении работ, связанных с пользованием недрами
□	 Пространственно-геометрические измерения горных разработок и объектов, связанных с пользованием недрами, зданий и сооружений, определение их параметров, местоположения и соответствия проектной документации, а также наблюдения за состоянием горных отводов
□	 Учет и обоснование объемов горных разработок
□	 Обоснование границ горных отводов, определение опасных зон горных разработок, мер по охране горных разработок, зданий, сооружений и объектов от воздействия работ, связанных с пользованием недрами
□	 Ведение горной графической документации
□	 Проектирование маркшейдерских работ
Лицензиат является/не является недропользователем (нужное подчеркнуть)
	
Места осуществления лицензируемого вида деятельности: 	
1) 		, 	
2) 		, 	
3) 		, 	
... 		. 	

Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности: 	

1) 	
	
, дата прекращения 	
" 	
	
" 	

	
г., 	

2) 	
	
, дата прекращения 	
" 	
	
" 	

	
г., 	

3) 	
	
, дата прекращения 	
" 	
	
" 	

	
г., 	

... 	
	
, дата прекращения 	
" 	
	
" 	

	
г. 	

Данные: 	
Почтовый адрес (при наличии) 		
Телефон 		факс (при наличии) 		
Адрес электронной почты (при наличии) 		
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги: 	
Уведомление: 			Выписка из реестра лицензий: 	
		
	В лицензирующем органе 			В лицензирующем органе 	
		
	Почтовым отправлением 			В форме электронного документа 	
	на адрес электронной почты 	
	В форме электронного документа с 		
использованием личного кабинета на ЕПГУ 			В форме электронного документа с 	
	использованием личного кабинета на ЕПГУ 	
Прошу: 	
□	 Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении изменений в реестр лицензий и прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес электронной почты	
□	 Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений в форме электронного документа на адрес электронной почты	
□	 Внести изменения в реестр лицензий по тем видам работ, составляющим лицензируемый вид деятельности (в том числе по работам, которые намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки	
□	 Направить уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий в форме электронного документа на адрес электронной почты	
□	 Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении изменений в реестр лицензий и прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес электронной почты	
□	 Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений в форме электронного документа на адрес электронной почты	
□	 Внести изменения в реестр лицензий по тем видам работ, составляющим лицензируемый вид деятельности (в том числе по работам, которые намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки	
□	 Направить уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий в форме электронного документа на адрес электронной почты	
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) 	
				" 		" 		20 		г. 	
(подпись) 		(Ф.И.О.) 		(дата)